何跃医生的科普号

美国心脏学会/美国卒中学会(AHA/ASA)6月18日在《卒中》(STROKE)杂志发表了《未破裂颅内动脉瘤患者管理指南》(以下简称指南)。指南编写组系统回顾了1977年1月至2014年6月的文献，在基于证据情况下，对未破裂颅内动脉瘤(UIA)患者的自然病史、流行病学、危险因素、筛查诊断、影像学以及外科和血管内治疗的转归等方面提出了一系列建议。详细内容如下：一、动脉瘤进展、增长和破裂的危险因素1、吸烟可能增加UIA形成风险，因此UIA患者应使UIA患者知晓关于戒烟的重要性。(I类推荐，B级证据)2、在颅内动脉瘤(IA)的生长和破裂方面，高血压可能起到了作用，因此，UIA患者应监测血压并进行高血压治疗。(I类推荐，B级证据)3、动脉瘤的增长可能增加破裂风险，因此，应定期对接受保守治疗的UIA患者进行影像学检查和随访。(I类推荐，B级证据)二、临床表现1、应对动脉瘤蛛网膜下腔出血(aSAH)患者同时存在的UIA进行仔细的评估。(I类推荐，B级证据)2、早期治疗通常适用于出现UIA引起脑神经麻痹的患者。(I类推荐，C级证据)3、常规治疗UIA以预防缺血性脑血管疾病的有效性尚不确定(IIb类推荐，C级证据)三、诊断/影像学检查1、如果正考虑对患者实施外科或血管内治疗，与非侵入性影像学检查相比，数字减影血管造影术(DSA)有助于识别和评估脑动脉瘤。(IIa类推荐，B级证据)2、在对治疗后的动脉瘤患者进行随访方面，DSA是合理且是最敏感的。(IIa类推荐，C级证据)3、CT血管造影术(CTA)和磁共振血管造影(MRA)有助于检测和随访UIA。(I类推荐，B级证据)4、MRA可作为随访治疗后动脉瘤患者的替代性检查方法，当决定进行治疗时，必要时可进行DSA检查。(IIa类推荐，C级证据)5、对盘绕迂曲的动脉瘤(尤其是那些宽颈或圆顶直径或残留填充物的动脉瘤)患者，应进行随访评估(I类推荐，B级证据);随访时间和持续时间尚不确定，对这方面还需进行进一步探讨。6、缺乏复发高危特征的UIA血管内治疗后进行监督性影像学检查的重要性尚不清楚，但监督性影像学检查很可能需要做。(IIa类推荐，C级证据)四、筛查1、≥2位家庭成员患有IA或SAH的患者，应进行动脉瘤CTA或MRA的筛查。在这种家庭中，预测动脉瘤发生的特别高危风险因素包括高血压病史、吸烟和女性。(I类推荐，B级证据)2、有常染色体显性多囊性肾病病史的患者，尤其是有IA家族史，应进行ATA或MRA筛查(I类推荐，B级证据);对合并主动脉缩窄的患者和原始侏儒症的患者进行CTA或MRA检查是合理的(IIa类推荐，B级证据)。五、病史1、aSAH病史或是造成继发于不均一小型未破裂动脉瘤远期出血风险升高的独立风险因素。(Ⅱb类推荐，B级证据)2、若患者在随访期间被观察到动脉瘤扩大，只要不存在治疗禁忌的共存病，均应进行治疗。(Ⅰ类推荐，B级证据)3、若UIA患者存在破裂颅内动脉瘤家族史，应给予此类患者治疗，即使患者病灶小于自发性破裂颅内动脉瘤。(Ⅱa类推荐，B级证据)六、外科干预1、在考虑选择外科夹闭治疗作为治疗方式时，应注意多种因素，包括患者年龄、动脉瘤大小及位置。(Ⅰ类推荐，B级证据)2、考虑到动脉瘤闭合与不完全闭合存在不同的出血风险及病灶扩大风险，推荐外科干预后行影像学检查，以确定动脉瘤闭合情况。(Ⅰ类推荐，B级证据)3、考虑到术后动脉瘤复发及新生动脉瘤风险，推荐外科干预后长期随访，这对于首次治疗动脉瘤未完全闭合的患者尤为重要。(Ⅱb类推荐，B级证据)4、推荐在手术量较多的医疗中心(每年>20例)进行UIA外科介入治疗。(Ⅰ类推荐，B级证据)5、在UIA手术过程中，可考虑使用专业术中设备或技术，以避免血管损伤或残余动脉瘤。(Ⅱb类推荐，C级证据)七、血管内治疗指南要点1、腔内血流导向型治疗(Endoluminal flow diversion)代表了一类新兴治疗方式，可考虑在特定患者实施(Ⅱb类推荐，B级证据)。治疗未破裂脑动脉瘤的新技术好包括液体栓塞剂，亦可考虑在特定患者实施(Ⅱb类推荐，B级证据)。但这些新技术的长期预后情况不明，因此，在试验证实新技术安全性及疗效改善前，推荐严格按照FDA指示选择治疗方式(Ⅱa类推荐，C级证据)。2、涂层线圈治疗并不优于裸线圈治疗。(Ⅲ类推荐，A级证据)3、推荐在手术量较多的医疗中心进行UIA血管内治疗。(Ⅰ类推荐，B级证据)4、在血管内治疗知情同意的过程中应明确告知辐射照射手术风险。(Ⅰ类推荐，C级证据)八、外科夹闭与线圈栓塞的疗效对比1、对于考虑接受治疗的UIA患者，外科夹闭是一项有效的治疗方式。(Ⅰ类推荐，B级证据)2、对于考虑接受治疗的特定UIA患者，线圈栓塞是一项有效的治疗方式。(Ⅱa类推荐，B级证据)3、若未破裂脑动脉瘤患者预接受治疗，应详尽告知患者作为替代方案的血管内手术及显微手术的风险与获益。(Ⅰ类推荐，B级证据)4、在特定患者群体，线圈栓塞与手术死亡率及发病率均低于外科夹闭，但总体复发率较高。(Ⅱb类推荐，B级证据)九、动脉瘤患者的随访1、对于接受非侵入性治疗的UIA患者(未接受外科及血管内介入治疗)，推荐MRA或CTA影像学随访。尚不清楚随访的最佳持续时间及间隔时间。(Ⅰ类推荐，B级证据)2、对于接受非侵入性治疗的UIA患者(未接受外科及血管内介入治疗)，可考虑于首次疾病发作后6至12个月进行第一次随访，后续随访可每年或每隔一年。(Ⅱa类推荐，C级证据)3、对于接受非侵入性治疗且不存在MRI禁忌证的UIA患者，推荐长期随访优先采用渡越时间型(TOF)MRA，而不是CTA。(Ⅱb类推荐，C级证据)指南要点总结1、制定未破裂颅内动脉瘤(UIA)最优治疗方案时应考虑多种因素，包括动脉瘤病变大小、位置及其他形态学特征；通过连续影像学检查记录的病灶变化；患者年龄;是否有动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)病史；脑动脉瘤家族史情况；是否存在多发性动脉瘤；是否存在并发的病理学改变，如动静脉型血管畸形、可能导致出血风险升高的脑部或遗传性病变等。(Ⅰ类推荐，C级证据) 2、若未破裂脑动脉瘤患者预接受治疗，应详尽告知患者作为替代方案的血管内手术及显微手术的风险与收益，从而防治UIA、预防出血。(Ⅰ类推荐，B级证据)3、在手术量较少的医疗中心，UIA治疗效果欠佳，推荐在手术量较多的医疗中心进行UIA治疗。(Ⅰ类推荐，B级证据) 4、多国及国际合作的回顾性、前瞻性研究证实，显微外科夹闭结扎可更长效的控制动脉瘤再生，但在手术患病率及死亡率、住院时间、治疗费用方面，线圈栓塞优于显微外科夹结扎，因此对于特定UIA患者，可考虑选择血管内手术替代外科夹治疗，特别适用于存在基底顶端病变或老年的高危患者群体。(Ⅱb类推荐，B级证据) 5、与UIA治疗风险相关因素包括老年、并存病、动脉瘤大小及位置。因此，对于老年患者或疑似并存病的无症状且出血风险较低(病变大小、位置、形态学特征、家族史及其他因素均可影响出血风险)的UIA患者，观察病情进展是合理的选择。(Ⅱa类推荐，B级证据)

50岁患者，之前在外院通过立体定向活检确诊为颅内淋巴瘤，后于我院肿瘤科行化疗。年后第二次入院化疗期间，突发意识变差，昏睡，复查CT示颅内病灶增大，肿瘤周围水肿，中线结构移位明显，与家属沟通手术效果后，家属放弃，要求回家。回家两天后后通过熟人与我沟通，其儿子不忍心放弃，决定想搏一下，要求手术干预。手术前与其儿子沟通时，明显感到其犹豫，主要是其他家属的不理解以及对预后的担心，最后商议后决定与医生共同努力下，至少不留遗憾。因为近期年后，科室手术量急增，来后与当晚急诊行肿瘤部分切除术加去骨瓣减压术。术后第二天患者意识状态明显改善，至第四天即可下床活动，言语恢复正常，手术效果出奇的好，家属非常满意。其实患者罹患的是恶性肿瘤，此次手术只是为患者争取了后期再次放化疗的时间，希望其后期治疗能一切顺利，达到其理想的效果。其实医患目标都是一致的，只有相互信任，共同携手努力，去争取最好的结果。对医生而言，做到努力了，问心无愧就好，这也是我一直坚持做为外科医生的初心。